Priorisierung und Rationierung - zwei aktuelle Begriffe einfach erklärt!

Der geneigte Leser von Berichten über die zukünftige Finanzierbarkeit des Gesundheitswesen wird in letzter Zeit häufiger mit den Begriffen Priorisierung und Rationierung konfrontiert.

Beide Abläufe kommen in unserem täglichen Leben vor, ohne das es jedem von uns bewusst ist.

Einfacher ist rationieren zu erklären: Sie bekommen monatlich ein festes Gehalt oder eine Rente. Die zur Verfügung stehende monatliche Geldmenge ist somit begrenzt. Ihre Ausgaben müssen davon bezahlt werden. Jetzt möchten Sie ein neues Auto kaufen oder eine Reise machen. Sie möchten sich dazu das Geld nicht leihen, sondern ansparen. Also legen Sie fest, dass vom dem monatlichen Gehalt oder Rente ein Betrag zum Sparen vorweg abgezogen wird. Jetzt müssen Sie mit dem geringeren Geldbetrag Ihre monatlichen Ausgaben bezahlen. Sie werden also einige Waren nicht kaufen können. Bei fehlender Einteilung kann es dann rasch zum Monatsende eng werden, weil kein Geld mehr da ist. Dann werden Sie sich noch nicht einmal wichtige Dinge wie das tägliche Brot leisten können.

Das oben beschriebene ist Rationierung. Sie kann lebenswichtige Ausgaben kürzen.

Priorisieren bedeutet mit der begrenzten Geldmenge auszukommen. Sie machen eine Rangliste Ihrer Ausgaben. Die lebenswichtigen Ausgaben wie Essen, Trinken, Miete, Strom stehen ganz oben auf der Liste. Das brauchen Sie zum Leben. Ganz unten stehen die Dinge, auf die Sie verzichten können z.B. Theater- oder Kinobesuche, Süßigkeiten etc.. Priorisieren ist somit eine sinnvolle Strategie mit begrenzten Mitteln auszukommen, ohne das es zu krisenhaften Situationen kommt.

Diese beiden Vorgänge werden aktuell bei den Ausgaben im Gesundheitswesen in Deutschland sehr kontrovers diskutiert. Sie haben auf unsere tägliche Arbeit in der Versorgung unserer Patienten immer mehr Einfluss.

Ein Beispiel mag dies verdeutlichen:

2005 hat die damalige Gesundheitsministerin Ulla Schmidt alle pflanzlichen Arzneimittel von der Bezahlung der gesetzlichen Pflichtversicherung ausgeschlossen.

Was war geschehen?

Um die Krankenkassenbeiträge nicht weiter steigen zu lassen, hat sie die Ausgaben für Arzneimittel mit einer Obergrenze versehen. Sie hat die Arzneimittelausgaben rationiert.

Arzneimittel sind aber für Patienten lebenswichtig!

Nicht alle Arzneimittel sind gleich überlebenswichtig. Es wurde eine Bewertung der Arzneimittel unter wissenschaftlich nachvollziehbaren Kriterien vorgenommen. Diese Orientierung an der Wissenschaft wird evidenzbasierte Medizin genannt und ist unter Fachkreisen anerkannt. Zur Bewertung können auch andere Kriterien wie das Lebensalter des Patienten herangezogen werden. Auch der Preis eines Arzneimittels kann relevant sein.

Das Ergebnis dieser Bewertung war, dass Medikamente zur Behandlung von "Befindlichkeitsstörungen" und pflanzliche Arzneimittel von der Vergütung der gesetzlichen Pflichtversicherung ausgenommen wurden. In der Rangliste stehen diese Arzneimittel ganz unten. Andere Medikamente zur Behandlung eines Herzinfarktes stehen ganz oben. Die Arzneimittel wurden somit priorisiert.

Anhand dieses Beispiels ist erkenntlich, dass Priorisierung und Rationierung nicht nur im Alltag, sondern auch schon in der Gesundheitspolitik schon längst praktiziert werden.

Das Problem ist nur, das die Gesundheit das höchste Gut des Menschen ist und jeder Mensch ein Individuum, ein einzigartiges biologisches Baumuster ist.

Jeder Mensch rationiert und priorisiert in seinem Alltag unterschiedlich. Dem einen ist das Auto wichtiger als der Fernseher. Dem anderen ist der Sport wichtiger als eine große teure Wohnung. Jeder Mensch hat seine eigene Rangliste. Aber bei allen steht die Gesundheit ganz weit oben. Denn sind wir nicht gesund, können wir alle anderen Freuden des Lebens nicht geniessen.

Genauso unterschiedlich würde jeder Patient auch seine Rangliste der wichtigen Medikamente erstellen. Das hängt auch von dem detaillierten Wissen über die Medizin und der Vorgeschichte des jeweiligen Patienten ab.

Ein ansonsten gesunder 70igjähriger Mann, der nur leichtgradige Beschwerden, wie häufiges nächtliches Wasserlassen, hat, wird auf seiner Prioritätenliste die pflanzlichen Medikamente, die ihn nachts wieder durchschlafen lassen könnten, ganz oben stehen haben. Er nimmt ja sonst keine Medikamente.

Ein anderer Patient, der schon einen Herzinfarkt wegen seines langjährigen Bluthochdrucks hinter sich, ein erhöhtes Wiederholungsrisiko wegen seiner erhöhten Blutfette und einen Diabetes mellitus hat, muss viele Medikamente einnehmen, die ihm sein Überleben und seine Lebensqualität sichern. Derjenige würde eine pflanzliches Prostatamittel, was "lediglich" sein nächtliches Wasserlassen vermindern würde, als ganz unwichtig weit unten auf seiner Prioritätenliste einsortieren.

An diesem kleinen Beispiel mag der geneigte Leser erkennen, dass Prioritäten sehr unterschiedlich sein können.

Gesundheit wird von der Bevölkerung als eines der höchsten Güter eingestuft. Es wird neben Gerechtigkeit, Gleichheit und Schutz der Unversehrtheit des Menschen auf einer Stufe gesehen.

Die Solidargemeinschaft der gesetzlich Pflichtversicherten sollte deswegen die Prioritätenlisten in der Gesundheitsversorgung bestimmen können. Das ist aus mehreren Gründen schwer machbar. Zum einen wird es sehr unterschiedliche Prioritäten geben und zum anderen wird dem Großteil das Fachwissen fehlen.

In der Demokratie werden dafür Volksvertreter gewählt. Diese Politiker sollen den Willen des Volkes vertreten. Sie sind geradezu berufen sich das notwendige Fachwissen zu beschaffen und solche Entscheidungen wie eine Priorisierung im Gesundheitswesen durchzuführen.

Doch daran scheitert es momentan. Entscheidungen darüber, was von der Solidargemeinschaft bezahlt wird und was nicht, sind sehr unbeliebt. Aber nur beliebte Politiker werden wiedergewählt. Da die Politiker und deren Parteien aber wiedergewählt werden möchten, schieben sie die Priorisierung vor sich her oder machen Gesetze, die das unbeliebte Problem auf eine andere Ebene verschieben.

Dieser Ablauf geschieht in der Gesundheitsversorgung seit Jahren. Gesundheitspolitiker jeder Parteizugehörigkeit drücken sich um die Priorisierung. Sie machen die Selbstverwaltung im Gesundheitssystem wie Ärztekammern, kassenärztliche Vereinigungen, Krankenhäuser und Ärzte dafür verantwortlich, wenn etwas aus dem Solidartopf nicht bezahlt werden kann. Das Gesundheitsministerium und die gesetzlichen Krankenkassen rationieren nur die Geldmittel.

Es ist ein trauriger Umstand, dass die gesetzlichen Krankenkassen und die Gesundheitspolitik die Probleme einer begrenzten Einnahme durch die Beiträge und einem stetig wachsenden Leistungsbedarf durch eine überalternde Bevölkerung, nicht klar erkennen will. Immer weiter wird rationiert, aber nicht ausreichend priorisiert. Vor allen Dingen werden die Versicherten nicht von der Gesundheitspolitik und den Krankenkassen ausreichend informiert.

Es belastet das Vertrauensverhältnis völlig unnötig, wenn der Arzt dem Patienten erklären muss, warum es das eine oder andere Medikament oder eine zeitgemäße Behandlungsmethode nicht mehr "auf Kasse" gibt.

Für das notwendige Verständnis der Hintergründe soll dieser Beitrag dienen.

 

Mein Dank geht an Prof. Hustler und Prof. Dr. Dr. Dr. h.c. E. Nagel, die in der Podiumsdiskussion am 17.08.2011 auf dem Wissenschaftsschiff der DFG eine wertfreie Darstellung der Problematik im Gesundheitswesen vorgetragen haben.